Κινολόνες και αιμορραγικός κίνδυνος σε ασθενείς υπό αντιπηκτική αγωγή

Τα αντιπηκτικά φάρμακα, στα οποία περιλαμβάνονται οι αναστολείς της βιταμίνης Κ (π.χ. βαρφαρίνη), χορηγούνται για την πρόληψη και θεραπεία της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης, της πνευμονικής εμβολής και του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου^{(1, 4, 5)}. Oι κινολόνες (π.χ. σιπροφλοξασίνη) αποτελούν αντιμικροβιακά ευρέος φάσματος που συνταγογραφούνται συχνά για λοιμώξεις του ουροποιητικού, του αναπνευστικού και του πεπτικού συστήματος^{(5, 6)}.

Η ταυτόχρονη χορήγησή τους είναι συχνή στην καθημερινή κλινική πράξη, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς με πολυφαρμακία και πολυνοσηρότητα^{(1, 4)}. Η συγχορήγηση αυτή ενέχει σοβαρό κίνδυνο αλληλεπίδρασης, καθώς σε ασθενείς που λαμβάνουν βαρφαρίνη, η έναρξη κινολονών σχετίζεται με σχεδόν διπλάσιο κίνδυνο νοσηλείας λόγω μείζονος αιμορραγίας⁽¹⁾, ενώ η προσθήκη σιπροφλοξασίνης ή λεβοφλοξασίνης μπορεί να προκαλέσει έντονη υποπροθρομβιναιμική απάντηση^{(3, 5)}. Αν και ορισμένες μελέτες δείχνουν μικρή μέση μεταβολή των δεικτών πήξης στο γενικό πληθυσμό, μεμονωμένοι ασθενείς εμφανίζουν επικίνδυνες αιμορραγικές επιπλοκές⁽²⁾.

Στην f-anazitisi και συγκεκριμένα στην ενότητα «Αλληλεπιδράσεις φαρμάκων & Συμπληρωμάτων διατροφής» υπάρχουν διαθέσιμες όλες οι πληροφορίες για το μηχανισμό της σοβαρής αλληλεπίδρασης μεταξύ βαρφαρίνης και σιπροφλοξασίνης, το αποτέλεσμα που προκύπτει από αυτήν, καθώς και τη συμβουλή προς τους επαγγελματίες υγείας.

Μηχανισμός & αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης

Ο μηχανισμός, μέσω του οποίου οι κινολόνες όπως η σιπροφλοξασίνη ενισχύουν την αντιπηκτική δράση της βαρφαρίνης, είναι πολυπαραγοντικός και περιλαμβάνει τόσο φαρμακοκινητικές όσο και φαρμακοδυναμικές παραμέτρους:

1. Αναστολή των ενζύμων CYP450: Η κύρια οδός μεταβολισμού και κάθαρσης της βαρφαρίνης πραγματοποιείται στο ήπαρ μέσω των ισοενζύμων CYP1A2 και CYP2C9 του κυτοχρώματος CYP450⁽⁵⁾. Οι κινολόνες, και κυρίως η σιπροφλοξασίνη, αναστέλλουν αυτά τα ισοένζυμα επιβραδύνοντας τον μεταβολισμό της βαρφαρίνης και αυξάνοντας τη συστηματική έκθεση και τη συγκέντρωση του ενεργού φαρμάκου στο πλάσμα, γεγονός που προκαλεί έντονη και παρατεταμένη υποπροθρομβιναιμική απάντηση^{(3, 5)}.

2. Διαταραχή της εντερικής μικροχλωρίδας: Οι κινολόνες διαθέτουν ευρύ φάσμα αντιμικροβιακής δράσης που καταστέλλει τα βακτήρια του εντέρου, τα οποία συνθέτουν ενδογενώς βιταμίνη K. Η εξάλειψη της μικροχλωρίδας εξαντλεί τα ηπατικά αποθέματα βιταμίνης Κ, ενισχύοντας την ανασταλτική δράση της βαρφαρίνης στη συνθετική οδό των παραγόντων πήξης^{(1, 5)}.

3. Εκτοπισμός από θέσεις σύνδεσης: Στην κυκλοφορία του αίματος, η βαρφαρίνη συνδέεται σε πολύ υψηλό ποσοστό (~99%) με τη λευκωματίνη (αλβουμίνη) του ορού⁽⁴⁾. Οι κινολόνες ανταγωνίζονται τη βαρφαρίνη για τις ίδιες θέσεις σύνδεσης πάνω στα μόρια της λευκωματίνης, εκτοπίζοντάς την. Ο εκτοπισμός αυτός προκαλεί άμεση και παροδική αύξηση του ελεύθερου δραστικού κλάσματος της βαρφαρίνης στο αίμα, ενισχύοντας την αντιπηκτική της επίδραση^{(2, 3, 5)}.

Σε κλινικό επίπεδο, η αλληλεπίδραση εκδηλώνεται με ταχεία αύξηση της αντιπηκτικής δράσης, αφού παρατηρείται αύξηση του χρόνου προθρομβίνης (PT) και του INR (με τιμές INR έως και 50) εντός 3 έως 6 ημερών από την έναρξη της αντιβίωσης. Το τελικό αποτέλεσμα περιλαμβάνει σοβαρές αιμορραγικές επιπλοκές που οδηγούν σε νοσηλείες, ενώ έχουν αναφερθεί και θανατηφόρες εκβάσεις^{(2, 3)}.

Θεραπευτική διαχείριση &  ενημέρωση ασθενών

Για τη μείωση των κινδύνων, στην f-anazitisi εκτός από την επιστημονική πληροφόρηση παρέχεται και η συμβουλή αντιμετώπισης, σύμφωνα με την οποία οι επαγγελματίες υγείας οφείλουν να εφαρμόζουν τις ακόλουθες στρατηγικές:

• Στενή εργαστηριακή παρακολούθηση με τακτικό έλεγχο του INR εντός 3-7 ημερών από την έναρξη της κινολόνης σε λήπτες βαρφαρίνης.
• Επιλογή εναλλακτικού αντιβιοτικού ή κατάλληλη προσαρμογή της δόσης, κατόπιν ιατρικής αξιολόγησης.
• Εκπαίδευση των ασθενών για την αναγνώριση πρώιμων σημείων αιμορραγίας (ανεξήγητους μώλωπες, μέλαινα κένωση, αιμορραγία ούλων) και άμεση ενημέρωση του ιατρού ή του φαρμακοποιού τους όταν συνταγογραφείται νέα αντιβίωση.