Φαρμακευτικός Κόσμος, Τεύχος #161

Τι είναι η θρόμβωση Η θρόμβωση είναι μια φυσιολογική διαδικασία αιμόστασης, που έχει ως στόχο να ανακόψει την αιμορραγία ενός αγγείου μετά από τραυματισμό του. Όμως σε παθολογικές καταστάσεις, η θρόμβωση μπορεί να συμβεί ανώμαλα και να προκαλέσει προβλήματα στη φυσιολογική κυκλοφορία του αίματος. Μηχανισμός συσσώρευσης αιμοπεταλίων Για την κατανόηση του μηχανισμού δράσης των αναστολέων συσσώρευσης αιμοπεταλίων, είναι απαραίτητη η επεξήγηση των διαδικασιών που οδηγούν στη θρόμβωση. Όταν τραυ- ματιστεί το ενδοθήλιο, τα αιμοπετάλια προσκολλώνται το ένα στο άλλο και επικαλύπτουν πλήρως το εκτεθειμένο κολλαγόνο των υπενδοθηλιακών στιβάδων. Η συγκόλ- ληση αυτή προκαλεί μεταβολές στη μορφολογία των αιμοπεταλίων και συνεπώς απελευθερώνονται αιμοπε- ταλικά κοκκία που περιέχουν μόρια-σήματα, όπως διφω- σφορική αδενοσίνη (ADP), θρομβίνη και θρομβοξάνη. Στη συνέχεια τα μόρια αυτά προσκολλώνται σε υποδοχείς άλλων αιμοπεταλίων, ενεργοποιώντας τα. Τέλος, τα επίπεδα ασβεστίου αυξάνονται, ενώ η συγκέντρωση της κυκλικής μονοφωσφορικής αδενοσίνης (cAMP) μειώνεται εντός του αιμοπεταλίου. Η αυξημένη συγκέντρωση αιμοπεταλίων, ή αλλιώς θρομβοκυττάρωση, οδηγεί στη θρόμβωση, γεγονός αναστρέψιμο μέσω της αντιμετώπισης της αυξημένης συγκολλητικότητας των αιμοπεταλίων με φάρμακα που διακόπτουν το μηχανισμό σχηματισμού θρόμβου. Θεραπευτικές επιλογές Οι αναστολείς συσσώρευσης αιμοπεταλίων κατηγοριοποιού- νται σε τρεις μεγάλες ομάδες. Εκτός από το ακετυλοσαλικυ- λικό οξύ (Ασπιρίνη), το οποίο καθιερώθηκε ως θεραπευτική επιλογή στις αρχές του 20ού αιώνα, πιο πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει τη θεραπευτική αξία τόσο των θειενοπυριδι- νών (τικλοπιδίνη, κλοπιδογρέλη) όσο και των ανταγωνιστών των υποδοχέων γλυκοπρωτεΐνης GPIIb/IIIa (αμπσι- ξιμάμπη, τιροφιμπάνη). ● Η τικλοπιδίνη είναι από τα πρώτα φάρμακα της κατηγορίας που χρησιμοποιήθηκαν, αλλά λόγω της πιθανής εμφάνισης ουδετεροπενίας και θρομβοκυτοπενίας σπάνια αποτελεί θεραπευτική επιλογή. Ο μηχανισμός δράσης της τικλοπιδί- νης είναι πανομοιότυπος με αυτόν της κλοπιδογρέλης. ● Η κλοπιδογρέλη είναι προφάρμακο και μεταβολίζεται στον ενεργό μεταβολίτη της κυρίως μέσω των ενζύμων CYP2C19 στο ήπαρ. Χορηγείται με σκοπό την πρόληψη πιθανών καρδιακών επεισοδίων σε άτομα που έχουν ήδη υποστεί καρδιακή προσβολή, αλλά και σε ασθενείς με ιστορικό εγκεφαλικών επεισοδίων και οξέος στε- φανιαίου συνδρόμου. Γενετικές τροποποιήσεις στο γονίδιο του CYP2C19 θεωρούνται υπεύθυνες για πιθανή θεραπευτική αποτυχία στους βραδείς μεταβολιστές (PM: poor metabolizers) του συγκεκριμένου ενζύμου. Το φάρμακο χορηγείται από το στόμα (p.o.: per oral) και έχει ως στόχο τη μείωση των αθηροσκληρωτικών επεισοδίων. Δρα διακόπτοντας το μονοπάτι που οδηγεί στο σχηματισμό του θρόμβου, δεσμεύοντας τους P2Y υπο- δοχείς και κατά συνέπεια μπλοκάροντας την αντίδραση των αιμοπεταλίων στη διφωσφορική αδενοσίνη (ADP) που οδηγεί στην ενεργοποίηση και συγκόλληση αιμοπεταλίων. Στις ανεπιθύμητες ενέργειες της κλοπιδογρέλης έχουν καταγραφεί κυρίως στομαχικές διαταραχές (δυσπεψία, καούρα, έλκος, διάρροια) και εξανθήματα. Ωστόσο, σε αντίθεση με την τικλοπιδίνη, η κλοπιδογρέλη είναι ένα από τα πλέον καθιερωμένα φάρμακα της κατηγορίας. ● Η πρασουγρέλη αποτελεί νεότερο φάρμακο της κατηγορίας των αναστολέων συσσώρευσης αιμοπεταλίων, με μηχα- νισμό δράσης αντίστοιχο με αυτόν της κλοπιδογρέλης. ● Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ (Ασπιρίνη) σε αντίθεση με την κλοπιδογρέλη, δρα αναστέλλοντας το ένζυμο κυκλο- οξυγενάση (COX). Χαμηλές δόσεις του φαρμάκου ανα- στέλλουν τη θρομβοξάνη (TX)A2 με μεγάλη επιτυχία (>95%) και μειώνουν σημαντικά τον κίνδυνο θρόμβωσης. ● Η κατηγορία των αναστολέων γλυκοπρωτεΐνης GPIIb/ IIIa έχει ως στόχο τον υποδοχέα ινωδογόνου, που είναι ένα σύμπλεγμα ιντεγκρίνης πάνω στα αιμοπετάλια, και βοηθάει την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων. Καθώς οι ανταγωνιστές γλυκοπρωτεΐνης ΙΙb/IIIa μπλοκάρουν τον υποδοχέα GPIIb/IIIa, η προσκόλληση αιμοπεταλίων και η δημιουργία θρόμβου αναστέλλεται. Οι αναστολείς γλυκοπρωτεΐνης GPIIb/IIIa αποτελούν θεραπευτική επι- λογή για ασθενείς μετά από διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση και για ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Αξίζει να σημειωθεί ότι η κλοπιδογρέλη αποτελεί θεραπευτική επιλογή για τους ασθενείς που δεν είναι ανεκτικοί στην Ασπιρίνη, ενώ παράλληλα δρα συνεργικά με αυτή. Το διάγραμμα, που ακολουθεί, παρουσιάζει τη σχέση κινδύνου εμφάνισης αθηροσκληρωτικής νόσου και συνέργειας Ασπιρίνης με placebo και τη σχέση κινδύνου εμφάνισης αθηροσκληρωτικού επεισοδίου και συνέργειας Ασπιρίνης με κλοπιδογρέλη. 49 